Rechtsanwälte Motzenbäcker & Adam

Kostenübernahme

M & A

Kein Anspruch auf Kostenübernahme für Therapie von Gesichts­feld­aus­fällen mit Next Wave System

Das Sozialgericht Stuttgart hat mit einem Gerichtsbescheid vom 03.04.2018, Aktenzeichen: S 8 KR 4336/17, entschieden, dass Kosten für eine Therapie von Gesichts­feld­aus­fällen mit Next Wave System nicht von der Krankenkasse übernommen werden müssen.

Im vorliegenden Fall erlitt der Kläger am rechten sowie am linken Auge eine anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION). Daher beantragte er bei der beklagten Krankenkasse unter Vorlage eines Kostenvoranschlags die Kostenübernahme einer ambulanten elektrischen Stimulation der Sehnerven zur Therapie von Gesichtsfeldausfällen mit dem Next Wave System. Diese Therapie lies er in der Folge auch durchführen. Die Beklagte lehnte jedoch eine Kostenübernahme ab, da es sich vorliegend um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handele und eine entsprechende Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nicht gegeben sei.

Zu Recht wie nun das Sozialgericht Stuttgart entschied.

Nach Ansicht der Richter handele es sich vorliegend um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handele, welche in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur dann von der Leistungspflicht der GKV umfasst sei, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung zu dem diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben habe. Daran fehle es vorliegend. Auch liege nach Ansicht der Richter keine notstandsähnliche Krankheitssituation vor. Zudem habe der Kläger auch nicht den sog. Beschaffungsweg eingehalten.

Kein Anspruch auf Kostenübernahme für professionelle Zahnreinigung bei Parodontitis

Das Sozialgericht Stuttgart hat mit einem Urteil vom 30.05.2018, Aktenzeichen: S 28 KR 2889/17, entschieden, dass Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung auch bei Vorliegen einer Parodontitis keinen Anspruch auf Durchführungen einer professionellen Zahnreinigung haben.

Im vorliegenden Fall lies der Kläger bei seinem Zahnarzt eine professionelle Zahnreinigung durchführen, für die ihm 95 Euro in Rechnung gestellt wurden. Nachdem er diese Rechnung selbst bezahlt hatte, beantragte der Kläger bei der beklagten Krankenversicherung die Erstattung dieser Kosten. Diese lehnte die Kostenübernahme jedoch ab. Die daraufhin erhobene Klage blieb erfolglos.

Nach Ansicht der Richter bestehe kein Anspruch auf die Gewährung einer professionellen Zahnreinigung. Zum eine habe der Kläger die Leistung nicht vor der entsprechenden Behandlung bei seiner Krankenkasse beantragt. Zum anderen umfasse die zahnärztliche Behandlung nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V solche Tätigkeiten des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig seien. Eine Auflistung der Tätigkeiten seien in den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses enthalten. Die professionelle Zahnreinigung sei jedoch gerade nicht dort aufgeführt. Ein Ausnahmefall, in dem es keiner Empfehlung des gemeinsamen Bundesausschusses bedürfe sei nach Ansicht des Gerichts auch nicht gegeben. Ein solcher liege nur bei Systemversagung oder in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung vor.